腹股沟疝的病理基础、治疗演变及现状
编前语：9月2日外二科成功开展腹股沟疝腹膜前间隙修补手术，此手术是我院，乃至邛崃地区首例腹膜前间隙修补手术。该手术的成功开展，使我院腹股沟疝的治疗跨进腹股沟疝手术的主流时代。撰写此文是希望大家进一步了解腹股沟疝和腹股沟疝手术的发展史，方便广大患者就诊。
一、腹股沟疝的基本概念
了解腹股沟疝的胚胎学及解剖学发生依据十分重要，不仅可以了解到疝发生的原因，还直接指导着临床医生的治疗思路，故本文以基本概念为起点予以阐述。
腹股沟疝是腹外疝的一种，分为先天性和后天性两大类；先天性疝发病于婴幼儿或儿童期，通常情况是斜疝，胚胎第5周时睾丸始基起源于中肾，位于腹膜后第2～3腰椎旁，第8周时睾丸形成，第12周中肾退化，此后睾丸随胚胎的发育逐渐下降，第28周时睾丸引带形成后，连接睾丸下极和阴囊之间，随引带的牵拉及腹腔内压力的传递，睾丸亦随之下降，穿过腹股沟管的内环口，外环口到阴囊，在内环口处随睾丸的下降腹膜向外突出形成一憩室样管状突起，称鞘状突，正常情况下鞘状突远端包绕睾丸形成睾丸固有鞘膜，随睾丸出外环口后，鞘状突亦被牵拉至阴囊内，当睾丸下降完全后，鞘状突均闭锁退化，如果鞘状突未完全闭合则可形成鞘膜积液或斜疝，女性腹般沟管中含有圆韧带，自子宫至大阴唇，在相当于男性胎儿睾丸下降时，亦有一腹膜鞘状突，称Nuck管。腹膜鞘状突(Nuck管)未能闭锁退化是小儿腹股沟斜疝或鞘膜积液的病理基础。出生后随着年龄的增长，腹股沟管后壁的加强，1岁（有人认为2岁以内）以内的婴幼儿疝有自行愈合的可能；后天性又称为获得性疝，是为长期腹腔内高压及腹股沟管各壁特别是后壁慢性损伤、退化导致腹腔内高压向薄弱间隙传递，逐渐形成疝。根据疝突出的部位为同，分为直疝和斜疝两大类。法国学者Fruchaud1957年提出耻骨肌孔的概念，认为在人体的腹股沟部位有一薄弱区域，其内界为腹直肌外缘，外界为髂腰肌前缘，上界为腹内斜肌腹横肌下缘，下界为骨盆的骨性边缘，大致平行四边形。在这个区域内无肌肉覆盖，只有腹横筋膜抵挡腹内压力，这就是此区域容易发生腹外疝的根本原因；根据这一学说，目前已把股疝归入腹股沟疝范围。由此可见，腹股沟疝的胚胎发育、局部解剖理论知识的发展不是一陈不变的。随着外科医生对在生人体解剖学的进一步认识，特别是各种间隙、韧带及活体生理活动的认识，腹股沟疝的基础理论知识正在和还将继续获得人类知识库的丰富。就目前世界公认的观点来说，获得性疝必须手术治疗。
二、腹股沟疝的治疗演变
就如人们对腹股沟疝的解剖认识的发展史一样，此病的治疗在医学历史上也经历了期待疗法、非手术疗法和手术疗法三个大的原则，其手术治疗也经历了上百种之多的方案，随着发病机理及腹股沟区解剖学理论的发展，目前世界范围内仍在实施的常用手术只有不到十种，在20世纪末至今，随着人体材料学的发展，体内置入物目前已成为疝手术的主流。下面将分别叙述腹股沟疝的治疗原则。
１.期待疗法：仅适用于小儿疝，其理论依据就是小儿生长发育后可加强腹股沟管，部分患儿确能因此获得自愈。目前尚无该类人群进入中老年期后的远期随访效果，故不能称为“治愈”。先天性脐疝在４岁前有可能自行愈合；关于先天性腹股沟疝的自行愈合说法不一，腹膜鞘状突(Nuck管)自行闭合的时间有说２４月、１２月和６月，在内环口小，疝内容物很少突出者自行闭合时间更短，否则更长或不可能。
２.非手术治疗：主要用于６月内的婴幼儿和不能耐受手术的获得性疝病人。主要措施是用疝带压迫。可做为不能耐受手术，或患方不同意手术的临时性替代治疗方案，从很大程度上来说，此方案实际为安慰性治疗。实际疗效差，还可能给手术治疗造成困难。个别患者因疝已发生嵌顿还予以继续疝带压迫，提前造成肠穿孔。
三、手术疗法：
l l传统的手术时代
早在远古时代（公开前1552年），就有文献提到腹股沟部的突起由咳嗽引起。公元前1800-1500年，印度医生开始利用剖腹手术治疗腹股沟疝。古希腊罗马时期，有文献开始描述了经腹股沟切口进行疝手术的详细经过，并提到了要保护睾丸。Galen（公元129-199年）认为疝的成因在于腹膜的破损和其外所覆盖的筋膜和肌肉的过度松弛，提倡采用切除睾丸、结扎疝囊和精索的方法治疗腹股沟疝。中世纪的外科医生Albucasis（公元1013-1106年）描述了疝的烧灼疗法、小肠疝的治疗和腹股沟区异常突起的治疗；William(公元1210-1277)是第一位提出保留睾丸的医生，这一论点已成为现代疝手术的一个基本步骤。文艺复兴时期，Ambroise Pare(1510-1590))提出腹股沟和阴囊的肿物叫做疝。也就是“异常突起”，他使用血管结扎取代了热油和烧灼止血，把外科医生这一职业从手工业者提高到了受人尊敬的艺术工作者；Kaspar Stromayr则第一次将直疝和斜疝进行区分。文艺复兴后期，Antonio Scarpa准确描述了滑疝；Astley Paston Cooper第一次描述了耻骨梳韧带（Cooper韧带）和腹横筋膜，1876年，英国的Annandale用结扎疝囊的方法治疗斜疝和直疝。19世纪末和20世纪是当代外科奠定基础和发展的年代，腹股沟疝的经典外科术式在这个时间得到发展并日臻完善。Edoardo Bassini(1844-1924)被称为疝外科之父，他引进了麻醉、消毒和止血技术，开展了一种全新的腹股沟疝手术，取得了令人瞩目的治疗效果，逐渐得到欧洲和全世界外科医生的认同，经受了历史的考验。1883年Bassini提出了疝复发，是因为只结扎了疝囊而没有重建腹股沟管的结构，这种观点至今仍然是腹股沟疝手术的理论依据。Marcy首次提出疝囊高位结扎加内环关闭的重要意义，首先描述了经腹股沟管处腹壁途径的手术入路。现代外科学的泰斗Halsted强调在腹直肌鞘作减张切口以降低缝合部位的过度张力。 Bassini采用疝囊高位结扎后缩小内环口修补，明显降低了复发率。这是组织对组织的修补；在后来的疝修补术中，医学家在Bassini修补术的基础上进行了许多改进，演变出数十种修补方法，但始终不能解决较高的复发率和病人痛苦性大的问题。
l l无张力手术时代
在疝外科发展过程中，经过数代人的不断努力及解剖学的发展，外科医生一直努力寻找着术后疼痛及复发率高的两大难题，上世纪中叶，疝外科医生开始引入无张力概念，1958年Usher通过动物实验和临床应用，首先介绍用化纤品替代物Dacron网片修补腹股沟疝；上世纪70年代，美国著名外科医生I.L.Lichtenstein利用聚丙烯网状补片修补腹股沟疝，正式开始了无张力疝修补术时代。通过40年左右的临床实践，修补材料也在不断改进，从很大程度上解决了术后疼痛及复发问题，现在修补材料有人工合成材料和生物材料两种。其中人工合成材料以组织反应小，患者适应度高逐渐获得全世界外科医生及疝患者的认可，成为当今的主流手术。
l l主流手术时代：
无张力疝修补术具有复发率低、术后患者不适感降低、术区异物感小及术后无疼痛等优点，在此基础上，根据耻骨肌孔理论，认为要防止疝的复发，必须堵住疝的发生和复发的源头，只有把补片安放在腹横筋后方（腹膜前间隙），才能有效防止疝的复发。UHS双重补片的问世，解决了这一难题。
超普疝装置(UHS)是在美国疝外科专家Gilbert所创立的普理灵疝装置(proleneherniasystem，PHS)的基础上发展而成。PHS是由不可吸收的聚丙烯材料制成的三合一疝修补装置，目前应用已比较广泛。然而，不可吸收的人工材料均存在着相似的缺点，会造成异物存留人体，在一定程度上引起患者术后异物感和不适感。近年随着材料学的发展，美国强生公司对PHS进行了改造、升级，发展成UHS。它在PHS的基础上增加了近等量的可吸收成分，大大地减少了异物的存留；且其质量更轻，网片伸展性更好，增加了医师在手术操作中的容易度。UHS的修补理念：在腹膜前放置一较大张补片，以加强腹股沟区“耻骨肌孔”的薄弱环节。“耻骨肌孔”这一概念最早由法国学者Fruchard提出，它是一个位于下腹前壁腹股沟区域与骨盆相连水平的卵圆形 解剖性孔隙。其边界是：上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为耻骨上支的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。腹股沟韧带将其分隔为上下两个区域，上区有内环(精索或圆韧带穿过)和直疝三角，此区域的薄弱或缺陷导致腹股沟斜疝和直疝；下区有股血管和神经穿过，此区域的薄弱或缺陷导致股疝或血管前疝。因此，腹股沟区各种类型的疝均来源于耻骨肌孔，就解剖学和生理力学而言，对耻骨肌孔的修补才是完全的、合理的腹股沟区疝修补。UHS的设计正是针对耻骨肌孔，它由下层补片、中间连接体和上层补片构成。其下层片放置于腹膜前间隙内以封闭整个耻骨肌孔；上层片位于腹横筋膜的浅面加固耻骨肌孔的上区。通过前层和后层的补片延伸来保护整个耻骨肌。
UHS补片既堵住了腹股沟疝发生的源头，又加强了腹股沟管后壁，整个耻骨肌孔都得到了加强，从而实现对内环、直疝三角、股环3个潜在缺损进行整体修补，这就是全腹股沟修补概念，可谓一举多得。腹膜前间隙疝修补术有三种手术方式：开放手术、腹腔镜经腹手术和腹腔镜经腹膜外手术。在医院领导的大力支持下，经过我科各级医师多次外出学习、参会、查阅相关文献并进行相关论证后，经院领导批准，今年引进了UHS补片，我科于今年9月成功开展了腹股沟疝的腹膜前间隙修补手术，首例手术即取得圆满成功，到目前已顺利完成了20余例，术后患者均顺利恢复。10月21日我科对全科医护人员进行了相关知识培训。该手术在我院的成功开展，使我科腹股沟疝修补术式与世界接轨，跨进了该手术的主流时代。该手术具有术后并发症少，复发率极低，等优点。
四、关于小儿疝的手术
小儿疝是小儿外科的常见病及多发病，其治疗方案应根据具体每个患儿制定个性化方案，如果患儿疝块小，无嵌顿疝，对患儿日常活动无影响，则可考虑予以期待疗法。但根据我国外科学教材提示，患儿若年龄超过2岁疝块仍存在或增大，则应予以手术治疗。若患儿年龄小于2岁，发生疝嵌顿，首选手法复位；若手法复位成功，则继续期待疗法，但需特别注意，若手法复位共计超过3次，则应该尽快实施择期手术，实践证明，如果手法复位超过3次，将不可避免发生不同程度的小肠间、小肠与疝囊壁之间的粘连，造成不良影响，甚至是终生性的不良后果。所以，2岁以后才做手术只是个相对概念，而不是一个雷打不动的标准。在嵌顿时间特别长，手法复位失败、已经发生肠梗阻、肠坏死的情况下，则只能选择急诊手术。但我们希望每个患儿都不要走到这一步，这属于抢救性手术，其风险大，并可能发生粘连性肠梗阻等严重后遗症。
我科对小儿疝的治疗经验丰富，现在各住院医师都有丰富的手法复位经验，在个别情况下难以复位，经过上级医师的指导或帮助下，都能完成复位。目前尚没有不能复位的小儿嵌顿疝。
小儿外科的手术更是十分简单，其手术理念就是单纯高位结扎疝囊，操作要点是避免损伤睾丸动脉和输精管。我科高年资医生都已熟练掌握该技术。目前我科所做的小儿疝最小年龄为3月。如果麻醉学情况允许，小儿疝手术在我科基本无禁忌症。
ULTRAPROTM Hernia System（超普疝修补装置）
术中安放ULTRAPROTM Hernia System（超普疝修补装置）